כתב התחייבות ואחריות -1/1-
השאלת מילונית מאת אגודת הסטודנטים אחוה
- אני הח"מ _________ ת.ז. ___________ מאשר/ת בזאת עם חתימתי על כתב זה, השאלת מילונית מס' סיריאלי ___________ (להלן : "המילונית") מאת עמותת הסטודנטים אחוה (ע"ר) 580532216 (להלן : "אגודת הסטודנטים") לצורך שימושי האישי.
- השאלת המילונית הינה בין המועדים _________ – ___________. לאחר מועד זה אהיה מחוייב/ת להחזיר את המילונית ישירות למשרד אגודת הסטודנטים אחווה.
- עוד ידוע לי כי השאלת המילונית הינה אישית ואינה ניתנת להעברה/להמחאה לאחר.
- אני מתחייב/ת להשיב את המילונית שהשאלתי מאגודת הסטודנטים כשהיא במצב תקין, ללא בלאי או נזק באופן שיפגום ולא יאפשר שימוש חוזר של המילונית.
- כנגד השאלת המילונית וחתימתי על מסמך זה הנני מתחייב/ת להפקיד לטובת אגודת הסטודנטים סכום של _____ ₪ כפיקדון (להלן : "דמי הפיקדון") אשר יוחזר לי בכפוף להחזרת המילונית במועדה ובמצב תקין כאמור לעיל.
- במידה והמילונית לא תוחזר בתאריך הנקוב בסעיף 2 לעיל או שתוחזר במצב לא תקין כפי שאני מחויב/ת כנקוב בסעיף 4 לעיל, הריני לתת בזאת את הסכמתי ואישורי לאגודת הסטודנטים לממש את דמי הפיקדון וזאת מבלי לפגוע או לגרוע בכל סעד או פיצוי נוסף או אחר.
- לחלופין במקום הפקדת הפיקדון בגובה ____ ₪ כאמור לעיל, הריני למלא את הפרטים המלאים של כרטיס האשראי שלי ולאשר חיובו ע"י אגודת הסטודנטים בסכום הפיקדון, עד לגובה ____ ₪, במידה והמילונית לא תוחזר בתאריך הנקוב בסעיף 2 לעיל או שתוחזר במצב לא תקין כפי שאני מחויב/ת כנקוב בסעיף 4 לעיל.
שם מלא: ____________________
ת.ז: ______________________
מספר כרטיס אשראי: _________________________
תוקף כרטיס האשראי: _____________________
ספרות אחרונות בגב הכרטיס: ______________________
ולראיה באתי על החתום היום _________.
שם מלא + מס' ת.ז. : _________________________ חתימה : _________________.
